阜政发〔2006〕45号

阜 宁 县 人 民 政 府

关于印发阜宁县城镇居民医疗统筹暂行办法阜宁县城镇居民医疗救助暂行办法的通知

各镇人民政府，县开发区（生态化工园）管委会，县各有关委、办、局，县各有关直属单位：

现将《阜宁县城镇居民医疗统筹暂行办法》、《阜宁县城镇居民医疗救助暂行办法》印发给你们，希认真贯彻执行。

二○○六年六月十五日

阜宁县城镇居民医疗统筹暂行办法

为进一步建立健全多层次医疗保障体系，满足全县城镇居民的基本医疗需求，控制和减少因病致贫、因病返贫现象，根据《盐城市人民政府关于印发〈盐城市市区城市居民医疗统筹暂行办法〉、〈盐城市市区医疗救助暂行办法〉的通知》（盐政发[2004]208号）规定，结合我县实际，制定本办法。

一、医疗统筹对象和范围

       医疗统筹实行自愿原则。本县范围内未参加基本医疗保险的城镇居民，都属于医疗统筹对象。医疗统筹工作暂在县城范围内先行试点。

二、医疗统筹原则和缴费标准

享受城镇最低生活保障待遇的人员（以下简称城镇低保人员）和持有特困证的城镇居民（以下简称特困居民）以财政补助为主、个人缴费为辅扶持参加统筹，其他城镇居民以个人缴费为主、财政补助为辅引导参加统筹。缴费标准为每人每年180元。

医疗统筹实行“以家庭为单位，社区整体推进”的运作办法，坚持“以收定支，收支平衡”的原则。

三、医疗统筹基金筹集

（一）财政补助基金：城镇低保人员和特困居民每人每年补助120元，其他城镇居民每人每年补助60元（非城市低保和特困的重度残疾人员由县残联再补助每人每年60元）。补助资金由县财政和县残联根据实际参加统筹的人数补助，按季直接划入财政社保专户。

（二）个人缴费：参加医疗统筹的城镇居民于每年12月25日前，一次性缴纳下年度的医疗统筹费用，其中，城镇低保人员、特困居民以及未列入城市低保和特困居民的重度残疾人员每人每年60元，其他城镇居民每人每年120元。

医疗统筹基金由城镇居民所在社区统一收缴。基金收缴使用财政部门监制的专用收款票据。

四、医疗统筹补偿标准

（一）建立个人帐户。参加医疗统筹的城镇居民个人帐户按每人每年划入60元用于门诊治疗，包干使用，当年结余可转下年使用。

患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎等5种重大疾病人员的门诊医疗费用，年自负费用200元以上的部分补偿30%，最高补偿额不超过200元。

（二）年住院医疗费用实行分段累进补偿，起付线为300元。年住院医疗费用300元以上、2000元以下的部分，补偿35%；2000元以上（含2000元）、5000元以下的部分，补偿45%；5000元以上（含5000元）、10000元以下的部分，补偿55%；10000元以上（含10000元）的部分，补偿65%。全年每人门诊、住院累计补偿总金额不超过30000元。

（三）补偿费用直接抵扣医疗费用。抵扣的部分，每月由定点医疗机构直接与县城镇职工医疗保险管理中心结算一次。参加城镇居民医疗统筹的居民使用医保卡，划卡结算。

五、医疗统筹补偿范围

（一）可予补偿的医疗费用：

    1.城镇居民医疗统筹用药目录范围内的药品费、常规检查费、化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、床位费、化疗费、放射费；

2.不可抗拒或避免的意外伤害，如跌伤、烫伤、溺水、电击、中毒等抢救治疗费用；

3.ＣＴ、磁共振特殊检查，以及其他单项费用在150元以上的检查项目，按70％折算后列入补偿范围；

4.确因病情需要的器官组织移植、安装人工器官等费用，按50％折算后列入补偿范围。

（二）不予补偿的医疗费用：

1.挂号、自购药品、健（研）字号药品、滋补品、预防性用药、输血、人工白蛋白、特殊治疗、特殊护理费用，镶牙、义齿、近视眼矫正、整容美容、减肥、增高、健康检查、保健费用，救护车、家属陪护、取暖、冷气、正常分娩以及自用的设备器械费用等；

2.未办理转诊手续自行外出就医、在县内非定点医疗机构诊治的医疗费用，以及使用药品目录范围外药品等；

3.交通事故、服毒自杀、自残自伤、酗酒、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用;

4.县劳动保障部门规定的其他不予补偿的医疗费用。

六、医疗统筹人员就医诊疗程序

    （一）参加统筹人员使用医疗卡就医，应持《城镇居民医疗统筹证历》及《城镇居民医疗统筹专用卡》在就近的定点医疗机构诊治，因病情需要住院的，由所在社区出具证明。

（二）参加统筹人员转外、居外的医疗管理，参照《阜宁县城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定执行。参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的，由县级医院医保办出具《城镇居民医疗统筹转外诊治意见书》，并经县城镇职工医疗保险管理中心批准，其发生的住院医疗费用，按照参加基本医疗保险职工外诊个人先自付比例扣除后，由县城镇职工医疗保险管理中心按医疗统筹补偿标准予以补偿。没有办理转诊批准手续的，其发生的医疗费用不予补偿。

（三）急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊住院，但应当由家属等凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内至所在地社区补办相关登记手续，并报县城镇职工医疗保险管理中心备查。

七、医疗统筹缴费年限与待遇挂钩的规定

鼓励城镇居民积极参加医疗统筹。本办法实施6个月内，参加城镇居民医疗统筹的，自缴费之日起享受补偿待遇。６个月后参加且缴费时间不满６个月的，不予补偿；参保缴费满１年以上，缴费年限每增加1年的，补偿限额提高1%，增加幅度最高不超过5%。

参加医疗统筹的城镇居民在已具备参加基本医疗保险经济能力或条件的情况下，需转入基本医疗保险的，如补缴其城镇居民医疗统筹缴费年限期间的基本医疗保险费差额后，其居民医疗统筹缴费年限，可合并计入基本医疗保险缴费年限。

八、医疗统筹业务管理

医疗统筹经办工作由县城镇职工医疗保险管理中心负责。

医疗统筹手续由社区统一办理，城镇居民参加统筹率列入社区年度工作考核内容。

九、社区工作经费补贴标准

社区办理城镇居民医疗统筹所需工作经费和证卡成本费由县财政补助。正常工作补助标准与当年医疗统筹实际办理参保率相挂钩，参保缴费率达50%-60%（含50%，下同）、60%-70%、70%-80%、80%-90%、90%以上的，分别按实际参保缴费人数每人2元、2.5元、3元、3.5元、4元的标准补助。

十、医疗统筹基金管理和监督

医疗统筹基金实行财政专户存储、收支两条线管理，独立核算，专款专用。结余部分滚存下年使用。

劳动保障、财政、审计等部门要加强对医疗统筹基金筹集和使用的监督。

医疗统筹所涉及的有关单位及其人员，采取隐瞒、伪造等手段骗取基金的，由劳动保障部门追回所违规的金额。情节严重触犯刑律构成犯罪的，依法追究有关责任人的刑事责任。

本办法自2006年7月１日起实施。实施中的具体问题由县劳动和社会保障局负责解释。

阜宁县城镇居民医疗救助暂行办法

为了进一步健全多层次医疗保障体系，有效缓解城镇社会弱势群体的医疗困难，控制和减少因病致贫、因病致困现象，根据《盐城市人民政府关于印发〈盐城市市区城市居民医疗统筹暂行办法〉、〈盐城市市区医疗救助暂行办法〉的通知》（盐政发[2004]208号）规定，结合我县实际，制定本办法。

一、医疗救助的对象

参加城镇居民医疗统筹的下列人员可申请医疗救助：

（一）享受城市最低生活保障待遇的人员；

（二）持有特困证的城镇居民；

（三）重度残疾人员。

二、医疗救助基金的来源

（一）县财政每年统筹安排40万元。

（二）从社会福利彩票所筹福利基金中每年提取5万元。

（三）接受社会捐赠15万元，其中：县慈善会每年安排10万元，县红十字会每年安排5万元。

三、医疗救助标准

（一）城市低保人员中无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人或者抚养人的人员（即“三无”人员），全年个人负担的门诊医疗费用和住院医疗费用合计300元以上的部分，可申请享受医疗救助，医疗救助不高于个人负担医疗费用的60%，全年不超过5000元，其中一般疾病门诊医疗费用救助不超过420元。

（二）其他符合医疗救助对象的人员全年个人负担的门诊医疗费用和住院医疗费用合计在3000元以上的部分，可申请享受医疗救助，医疗救助不高于个人负担医疗费用的50%，全年不超过4000元，其中一般疾病门诊医疗费用救助不超过360元。

医疗救助对象发生的按城市居民医疗统筹规定不予补偿的费用不予救助。

四、医疗救助办理程序

符合医疗救助条件的人员，可以向本人所在社区劳动保障工作站提出医疗救助申请，并提交下列材料：

（一）居民户口簿、居民身份证原件和复印件及其他相关证件的原件和复印件；

（二）医疗诊断书、病史资料、有效发票、门诊处方、出院小结、费用清单等相关资料。

社区劳动保障工作站接到申请后，应当进行调查核实，对符合医疗救助条件的，收集后于每年年底前一次性集中报县城镇职工医疗保险管理中心。
    县城镇职工医疗保险管理中心自受理申请之日起，30个工作日内进行初核，对基本符合条件的反馈给社区劳动保障工作站，予以公示，接受群众监督，公示期限为10天。
    公示期满，社区劳动保障工作站将公示情况上报县城镇职工医疗保险管理中心，对公示无异议的，由社区劳动保障工作站领取医疗救助金，并及时发放到位。

五、医疗救助基金管理

医疗救助基金实行财政专户存储、收支两条线管理，独立核算，专款专用。如有结余，结转下年使用。
    县城镇职工医疗保险管理中心具体负责基金的管理和使用，并接受劳动保障、财政、审计部门的监督。
    医疗救助所涉及的有关单位及其人员，采取隐瞒、伪造等手段骗取基金的，由劳动保障部门追回违规的金额，并终止享受待遇。情节严重触犯刑律构成犯罪的，依法追究有关责任人员的刑事责任。本办法自2006年7月1日起实施。实施中具体问题由县劳动和社会保障局负责解释。

主题词：劳动  医疗  办法  通知

  抄送：市劳动和社会保障局，县委各部委，县人大常委会

办公室，县政协办公室，县法院，县检察院。

  阜宁县人民政府办公室          2006年6月16日印发

共印200份