【医保动态】

市  局  领  导

调研我县城镇居民医疗统筹工作

    日前，市劳动和社会保障局副局长戚曙光等市局领导一行对我县城镇居民医疗统筹和救助工作进展情况进行了调研。

这次调研活动通过“一听二看三查”的形式，首先听取了县劳动和社会保障局副局长顾加庚关于我县城镇居民医疗统筹和救助工作进展情况的汇报，随后市局调研组查看了我县城镇居民医疗统筹档案、台帐等相关资料。在调研活动中，市局调研组对我县城镇居民医疗统筹和救助工作给予了充分肯定，并就今后如何更好地开展城镇居民医疗统筹工作提出了切实可行的指导意见,要求我县进一步提高认识,加大行政推力，强化宣传发动，不断推进城镇居民医疗统筹和救助工作。     （缪丹宁）

加强机关作风建设  提升医保服务形象

    日前，县医保中心召开了作风建设动员会。会上，县医保中心主任顾爱华作了动员讲话, 对全体工作人员提出了“三要两继续”的要求，一要鼓足干劲，知难而进，全力做好职能工作，在全市继续保持先进位次；二要创新理念，创优服务，提升医疗保险服务水平；三要完善制度，创优机制，建立作风建设长效机制。继续推行“四项服务”即诚信服务、透明服务、高效服务和微笑服务，主动接受社会监督；继续做到“十个不让”：即不让安排布置的工作在我手中延误，不让正在传递的信息在我手里中断，不让正在办理的文件在我手里积压，不让正在查办的事情在我这里拖延，不让各种差错和失误在我这里发生，不让各种不正之风在我这里滋生,不让来办事的同志在我这里受到冷落,不让不利于团结的言行在我身上表现,不让单位的声誉在我这里受到影响,不让医保干部形象在我这里受到损害。                                     （王刚）

县医保中心在县城设立

十个咨询点开展医疗统筹政策宣传活动

    10月28日上午，县医保中心全体工作人员统一着装，配戴医保标志徽章，会同社区工作人员分别在县城的大关路菜场、南苑社区、批发市场、美食城南门口、县政府门口、新华书店门口等地方设立了十个咨询服务点，开展医疗统筹政策宣传活动。

这次宣传活动，得到了各社区配合和支持，东风社区支部书记龙英在百忙之中抽出时间，自始至终坚持在宣传现场讲政策，散传单。尽管当天天空阴霾，深秋寒意袭人，可是丝毫不能阻挡居民前来咨询的热情，咨询现场被居民围得水泄不通，工作人员就居民关心的缴费标准、补偿标准、就医程序、运作流程等问题作了耐心细致地宣讲，受到了居民的欢迎。这次宣传共发放《城镇居民医疗统筹政策宣传提纲》和《致城镇居民一封信》8000余份，为我县城镇居民医疗统筹和救助扩面工作营造了良好的舆论氛围。                                       （王刚）

【医疗管理】

 我县通过 “八项制度”规范医保基金支出

    今年以来，我县医疗保险在降低参保门槛、提高职工待遇的同时，通过实施“八项制度”，加强医患管理，严格控制统筹基金支出，确保医保基金的良性运转。今年1-10月份基金积累1654万元，其中统筹基金积累300万元。

      “八项制度”即一是住院申报制。为了加强对全县乡镇医院的管理，及时掌握各乡镇医院住院情况，要求各定点医院在参保患者办理住院后24小时内实行电话申报，县医保中心登记在册，为月度医疗费用结算提供准确依据；二是每日巡查制。每天对驻城医院的医保病人进行入院查验，工作人员还深入到各病区，通过零距离检查，确保人、卡、证相符，有效杜绝假冒或挂床住院现象的发生；三是特殊病种登记制。对符合特殊病种鉴定标准的参保患者发放特殊病种证，实行“五定” 管理，即“定人员、定病种、定药量、定门诊、定药店”， 参保患者持证可以到医保慢性病门诊就医或定点药店购药，避免了重复住院、分解住院现象的发生，目前我县已发放特殊病种证200多张；四是住院备案制。通过微机设置程序，对一年内住院次数自动记载实行预警制度，对年度住院超过3次或间隔不到15天的职工，严格监控，实时检查，遏制虚假住院、分解住院现象的发生；五是大额费用复审制。对每月单次超过8000元的住院费用，在审核病历和用药清单后再予以结算；六是外诊病员跟踪制。经常与外诊患者住院医院电话联系或上门调查核实，并要求每位外诊人员结报药费时必须提供用药清单及有效发票，杜绝冒名外诊的发生；七是医疗费用剖析制。每2个月随机抽查部分医院病历进行解剖，并写出书面报告，及时与医院交流、沟通，并提出整改和处理意见；八是医患保齐抓共管制。今年我县出台了《阜宁县职工基本医疗保险医疗管理暂行规定》，在电视、报刊和网络等新闻媒介上予以公布，对住院病人开展“送政策、送服务、送温暖”“三送”服务，对患者发放《就医指南》、《征求意见卡》，并通过在社会上聘请义务监督员等活动，形成医、患、保三方共管的局面。                       （季根伟）

县医保中心严把定点医疗机构转外诊指标关

    我县今年1-3季度医保转外诊工作与去年同期相比，转诊率呈明显上升趋势，县人民医院、县中医院转诊人次都已不同程度超出指标。部分定点医院在一定程度上对转外诊把关有所松懈，存在着人情转诊现象，转诊质量明显下降。为此，县医保中心通过分析研究并与有关单位交换意见，同时下发了《关于下达2006年第四季度转外诊指标的通知》（阜医保[2006]19号），进一步明确转诊工作纳入年度考核。

                                    （陈军）

【情况通报】

第三季度我县医保定点单位违规情况通报

月份	违规单位	违规情况
7月份	阜康药店	医保专柜摆放非医保药品21金维他
	合利月珍药店	医保专柜摆放非医保药品男宝胶囊、利肺片
	东沟健明药店	医保专柜摆放非医保药品21金维他、9维他、孕友及医疗器械体温计
	杨集金鑫药店	医保专柜摆放非医保药品避孕药、信龙牙痛灵
8月份	县人民医院	五官科一人未宿床
	仁济医院	出院病人病历未完善
9月份	三灶卫生院	出院病人病历未完善
	三灶宝芝林	在店堂内摆放健字号营养品
	养心堂药店	有平卡现象
	永安堂药店	店堂内发现猎兽牌杀虫剂7瓶；人、卡、证不相符2例
	康乃馨药店	人、卡、证不相符2例
	施庄华茂药店	在医保专柜内发现摆放健字号营养品及非医保药品21金维他
	印刷厂医务室	人、卡、证不相符3例
	板湖卫生院	出院病人病历未完善

   

    上述问题，县医保中心按照《阜宁县职工基本医疗保险医疗管理暂行规定》、《二○○六年度定点医疗单位服务协议书》作了相应处理，并纳入年度考核。              （王涛）

【友情提示】

有关医保卡不能正常使用的原因分析

    近日，一些参保职工在购药就诊过程中经常会出现医保卡不能划刷的现象，出现这类情况一般有以下六点原因：一是单位没有及时按月缴纳医疗保险费，医保卡被暂时冻结；二是以个人名义参保的人员没有及时缴纳本年度医疗保险费；三是与单位已解除劳动关系，单位申报暂停其医保待遇；四是因工作调动原单位申报暂停其医保待遇；五是医保卡与手机等强磁场接触，造成失磁；六是医保卡损坏。

    针对上述情况，可以通过以下办法来解决：因单位欠缴基金医保卡被冻结的，参保人员可先用现金就诊，在单位到地税部门缴纳欠费后，持病历、有效发票、医保卡及证历到县医保中心报销冲兑个人帐户；因以个人名义参保的人员没有及时缴纳本年度医疗保险费的，须持养老金手册、下岗证、医保卡到县征缴中心办理缴费手续；因与单位解除劳动关系，已被单位申报暂停医保待遇的，参保人员须携带身份证原件及复印件，医保卡及证历到县医保中心续接医疗保险关系；因工作调动，已被原单位申报暂停医保待遇的，参保人员须携带调动介绍信、工资转移证、身份证三项材料的原件及复印件到县医保中心办理医保关系调动或转移手续；如医保卡失磁，参保人员须携带医保卡、证到县医保中心免费加磁；如医保卡损坏，须携带本人身份证到县医保中心办理换卡手续。                                                                                           （胡晓红）

【知识指南】

医 保 专 业 术语 释 义

    近期出台的《江苏省基本医疗保险暂行规程》（试行）中，对住院医疗费管理中的几个名词作了明确定义，现摘录如下：

    1、套项申报：将无收费标准的项目套用标准项目进行收费，视为套项申报。

    2、分解收费：是指将同一治疗或手术的各个步骤分别收费。

    3、转嫁拒付：是指医院在患者出院时，不及时为患者结帐，并将经办机构拒付医院的费用转嫁给医保患者承担。

    4、分解住院：是指患者未达到出院标准，或住院期间未达到政策规定的结算期，医院为患者办理出院手续，接着再次办理入院的行为。

    5、挂床住院：是指有入院登记、医疗收费记录而无真实病床或病案及相关病程等记录，患者根本不在医院治疗。

    6、空床住院：是指有入院登记、医疗收费记录、病案记载，而实际上患者只有治疗时在院，其他时间不住院。

    7、冒名住院：是指非参保人员盗用参保人员之名住院。

                                                                                          （梁夕培）

【职工之声】

感       谢       信

县医保中心：

    我母亲周凤英，系阜城镇窑桥村居民，现年七十二岁。今年8月1日缴120元参加了城镇居民医疗统筹。8月5日突发疾病，病情十分严重，立即被送往南京进行住院治疗。县医保中心工作人员及时帮助我办理了转外诊手续。治疗结束后，县医保中心又在第一时间为我母亲结报了30000元医疗费，使我母亲得到了及时治疗，并转危为安，一步步走向康复之路。真诚地感谢政府启动的城镇居民医疗统筹和医疗救助政策，没有城镇居民医疗统筹就没有我母亲的第二次生命。

                                                                                    曹  效  永

                                                             二○○六年十一月十六日

责编：季根伟          校对：王    刚           http：//www.fnldbzj.gov.cn