【领导讲话】

管晨光同志在全县医疗保险定点单位管理

工作会议上的讲话（摘要）

在6月28日召开的全县医疗保险定点单位管理工作会议上，县劳动和社会保障局局长管晨光作了重要讲话，他要求今年我县医疗管理工作以协议管理为主线，加强基础管理，完善信息网络，提高队伍素质，突出基金结算和违规查处两个重点，建立医、患、保三方沟通协调机制，确保基金收支平衡。他强调今年要突出做好以下四个方面的工作：

一、不断扩大医疗保险参保面，努力实现县城人口全覆盖。一是进一步健全“五险合一”机制，努力推进城乡非公企业从业人员、个体工商户、和灵活就业人员参保，力争做到应保尽保，不断优化参保人员结构。二是不断扩大城镇居民医疗统筹覆盖面，积极启动中小学生及未成年人医疗保险工作。计划从9月1日实施，力争今年县城中小学生及未成年人参保率达50%以上。三是继续实行“划红线”办法，促进保费征收。对不按时缴纳医疗保险费的单位和个人，严格按照有关规定暂停其医疗保险待遇，确保医保基金按时足额征收。

二、加强舆论宣传，营造和谐医保环境。充分利用阜宁电视台、《今日阜宁》、《阜宁劳动保障网》、《阜宁医保》等各种媒体，深入宣传医保政策法规，介绍各定点单位好的做法、成功经验，努力为医保扩面、形象提升提供强有力的舆论支持。通过宣传，引导职工树立正确的医疗消费观念，确保个人账户基金用于个人医疗消费。让职工更加全面地了解医保政策，增强维权意识。各定点单位要将医保中心统一制作的《宣传栏》挂上墙，将《宣传牌》摆上柜台，为医保工作的深入开展营造良好舆论氛围。

三、加强服务协议管理，强化竞争退出机制。根据“准入、约束、退出”机制要求，将医保目标细化为医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据和考核奖惩办法，以协议为依据，规范服务行为。对执行协议不力的单位，予以通报批评；对严重违反协议规定的单位，坚决淘汰出定点范围。一是适度提高准入门槛。加强对定点零售药店资格审查，药店要求其经营药品品种不少于1000种，其中基本医疗保险用药品种应占80%以上。不得在店堂内经营药品之外的保健品、生活用品等项目。带有健字号、食字号、妆字号的物品都要清理出店堂，从源头上扼制违规行为发生。从8月1日开始验收，如达不到上述要求的，视同自动放弃定点资格。此外，定点药店不得以定点名义进行变相药品促销广告宣传，不得以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销活动。一经发现立即制止，并给予通报批评，暂停医保联网结算；情节严重的，取消其定点资格。二是坚持人卡证相符制度。各定点药店、医务室、医院在为参保人员提供医药服务时，必须严格进行“人、卡、证”核对，凭无效证件、医保证卡不全或未书写医保病历就诊发生的医疗费用一律不予支付。各定点医疗单位必须督促参保患者遵守宿床制度，严禁发生分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院、伪造病历套取医保基金等违规行为，违规行为一经查实，按协议有关条款进行严肃处理。三是努力降低住院患者个人负担。各定点医疗机构要把降低患者个人负担作为一项重要任务来抓，要将所有住院参保人员自费药品的费用占住院药品总费用的比例控制在10％以下，要将参保人员住院药品费用支出与住院总费用比例控制在60％以上。医保中心要切实做好不同医疗机构之间有关收费行为和药品价格的对比、公示工作，引导和促进定点单位之间的合理竞争。四是完善考核检查制度。修订考核办法。分档、分类制定定点医疗机构考核标准，科学确定分值，注重平时检查与年度考核相结合。建立正常检查制度。医保中心要做到每半年对“两定”单位全面检查一次；每季度对重点医院抽查10份病历进行剖析，并写出书面报告，同定点单位交换意见，情节严重的下发整改通知书；每2个月对县城重点医院全面检查一次；每天对县城住院人员实行首诊查验，杜绝挂床、冒名住院等虚假住院行为的发生。建立“两定”单位年审制。继续实行局机关职能科室和医保经办机构立体稽查的监督体系，对“两定”单位违规严重、考核积分偏低的，要坚决清出定点行列。建立“两定”单位诚信档案制。县医保中心对每家定点单位都要建立诚信档案，将日常检查情况及时归档，准确记录各定点单位诚信情况，作为表彰奖励的主要依据。

四、加强医保队伍建设，提高医保服务水平。一是要集中精力学好政策。各定点医疗机构、药店和医保经办机构的同志都要拿出足够的时间和精力，进一步学习好、研究好、运用好相关政策和规定，以此规范自己和本单位的服务行为。同时，要切实加强对所属医护人员、经营管理人员的教育，帮助他们了解医保工作，掌握医保政策，遵守医保规范。二是要建立健全各项制度。各定点医疗机构和零售药店要通过健全制度，来促进医保相关政策的落实。制度要严格按照协议管理的要求、按照本单位存在突出问题来制定，一经建立，就要坚定不移地付诸实施。对那些不遵守制度的部门和个人，要坚决予以处理，从而不断提高定点医疗机构和零售药店的规范化管理水平。三是塑造医保经办机构良好形象。医保经办机构要严守经办纪律，严格业务流程，实行“阳光操作”，交接工作履行签字程序。要建立内部审计抽查制度，完善差错追究制，做到履行职责“不错位、不越位”，提供服务“不空位、不缺位”，树立医保工作者良好形象。          (王刚)

【医保动态】

我县召开医疗保险管理服务工作会议

 6月28日，县劳动和社会保障局联合县卫生、药监、物价等部门召开了我县医疗保险管理服务工作会议，全县123家医保定点单位主要负责同志和经办人出席了会议。

县劳动和社会保障局局长管晨光总结了我县2006年度医疗保险管理服务工作，部署了2007年度医疗保险管理服务目标任务。会上，通报了2006年度医保定点单位管理考核情况，对医疗保险管理服务先进单位和先进个人进行了表彰。县医保中心与各医保定点单位签订了2007年度医疗服务协议书，签约率100％。             (王刚)

我县医保服务协议增加新内容

日前，县医保中心与全县医保定点单位签订了2007年度医疗服务协议，进一步规范医保定点单位服务行为。

针对近年来医保定点单位出现的情况，医保服务协议增加了新的内容，要求各定点医院必须坚持“人、卡、证”相符制度，做到因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药。对分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院等违规行为一经查实，其费用一律不予结算，并对每1例挂床住院再扣除住院结算费用5000元，每1例虚假冒名住院，再扣除结算费用1-2万元；在提供医疗服务时故意多记多收医疗费用、涂改伪造病历以套取医保基金的，发现1例立即停止医保联网结算，并以发生费用的5倍扣除结算费用，发现2例将提请县劳动保障行政部门，暂停违规医师医保处方权及责任科室的医保定点资格6个月。

同时，规定各定点零售药店从今年8月1日起，严禁在店堂内陈设、库存和经营药品之外的保健品、日用品、食品和化妆品，严禁以定点药店名义进行变相药品促销广告宣传，以现金、礼券、生活用品等进行医疗消费的促销活动，如有违规，一经查实，县医保中心将停止医保联网结算，并提请县劳动保障行政部门取消其定点资格。

                                            （季根伟)

【经验交流】

县二院

                   强化住院管理

                   服务广大参保职工

近年来，县二院不断转变服务理念，狠抓医保住院管理工作，杜绝了各种住院不规范行为，为参保患者提供了良好的医疗服务，也提高了医保统筹基金使用效率。

该院具体的措施是：一是明确医保管理责任。医保工作由院长亲自挂帅，明确一名副院长分管，各科主任为第一负责人，日常管理工作由医保办公室负责；二是严把住院准入关。医生严格掌握病人住院指征，符合住院条件的，再开具入院通知单，由分管院长签字批准后，病人或其家属凭“四要件”（医保证历、医保卡、单位证明和入院通知单）再办理住院手续。如属外伤病人的，医院还要求病人书写陈述，由当地社区签字盖章，如事实不清的，医院及时和当地交警、公安部门联系，坚决杜绝交通肇事、打架斗殴等患者使用医保卡住院；三是及时上报住院信息。严格执行医保病人住院信息上报制度，对新入院病人先报后住，对外伤病人在8小时之内上报；四是送医保政策到床头。医院向病人或其家属发放医院自编的《阜宁县医保住院人员友情提醒书》，将医保住院的相关政策和有关要求知晓他们，要其按医保政策办事；五是执行病人宿床制度。病人到病区办理住院后，要求病区的护理人员和病人或其家属签定《医保病人住院宿床协议书》，让病人充分了解医保住院宿床的规定，并在每个医保病人床前悬挂医保标志牌，医保证历留病床备查，在住院卡上标有医保标志；六是规范住院费用。由医保办负责人和科主任共同协查病人的费用状况，力争检查、用药和治疗合理。对重、危病人就医费用较高的，由医院向医保中心申报，杜绝推诿病人和分解住院的行为。使用三种以上抗生素，必须有会诊记录及科室主任签字，并执行抗生素的分级使用管理；七是尊重病人选择权。对因病情需要确需使用的目录内非零先自付的乙类药品、目录外药品、特殊药品的，必须经科主任或副主任医师以上人员签字同意后，向病人或其家属详细说明情况，征得同意并签定用药治疗同意书再使用；八是严格控制“两率”。在病人住院治疗过程中，医院坚决执行住院药品使用率不低于60%和住院药品的自费率不高于10%的规定，如在医院的绩效工资分配中有超过此比率的，将对经治医生按超出的比率予以相应的处罚。                      (魏理仕)

【文件摘要】

《关于进一步加强医疗保险定点零售药店管理的通知》

（苏劳社医[2007]3号）文件摘要

6月11日，江苏省劳动和社会保障厅下发了《关于进一步加强医疗保险定点零售药店管理的通知》（苏劳社医[2007]3号）文件，要求进一步建立健全各项管理规章制度，明确零售药店的定点资格条件。各地在执行苏劳社医[1996]16号文件的基础上，适当提高定点门槛。加强对定点零售药店定点资格审查，药店经营药品品种不少于1000种，其中基本医疗保险用药品种应占80%以上。不得以在店堂内经营药品之外的保健品、生活用品等项目，不得以定点药店的名义进行变相药品促销广告宣传，不得以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的钏销活动。对正式开业不足一年的不得定点，对因违规被取消定点资格的药店至少两年不得重新申请定点。                              (陈荣)

【名词解释】

医 保 专 业 术 语 释 义

《江苏省基本医疗保险暂行规程》，对医疗管理中的几个名词作了明确定义，现摘录如下：

1、套项申报：将无收费标准的项目套用标准项目进行收费，视为套项申报。

2、分解收费：是指将同一治疗或手术的各个步骤分别收费。

3、转嫁拒付：是指医院在患者出院时，不及时为患者结帐，并将经办机构拒付医院的费用转嫁给医保患者承担。

4、分解住院：是指患者未达到出院标准，或住院期间未达到政策规定的结算期，医院为患者办理出院手续，接着再次办理入院的行为。

5、挂床住院：是指有入院登记、医疗收费记录而无真实病床或病案及相关病程等记录，患者根本不在医院治疗。

6、空床住院：是指有入院登记、医疗收费记录、病案记载，而实际上患者只有治疗时在院，其他时间不住院。

7、冒名住院：是指非参保人员盗用参保人员之名住院。

（阜宁医保）

责编：李  伟    校对：王  刚     http://fnldbzj.gov.cn