管好参保职工的“保命钱”

职工医疗保险基金是参保职工用于医疗方面的专项资金，是参保职工的“保命钱”，医保工作“三分政策、七分管理”，那么如何管好参保职工的“保命钱”？县医保中心经过六年的实践，也总结出了一套行之有效的办法，他们的做法是——

 一、坚持“开源”与“节流”并重的原则

医疗保险工作，其实质是医疗保险基金的运作，体现在医疗保险基金的收与支，管理重在“开源”与“节流”。“开源”是开拓医保基金的来源渠道，“节流”是控制医保基金的支出，即扩开“进口”、控制“出口”，那么县医保中心是如何“开源”与“节流”的呢？
    在“开源”方面，着重对职工参保工资基数及医保退休人员准入资格的审核。省、市对各县医保中心考核要求，职工参保工资基数由参保单位申报，医保中心对申报来的参保基数抽检 20% 即可，而我县医保中心进行了 100% 的严格把关审核，也是我市唯一如此认真审核参保基数的县，于每年十月份便集中专业人员进行核资，严格按照国家统计局规定的工资组成项目，制订了详细的核资方案和规则。对全县所有参保人员的工资基数逐一过堂审核，确立了初核、复核、抽核的“三核”制度，既保证了医保金正常来源渠道，又维护了职工的合法权益。

对参保人员享受退休医疗保险待遇，亦规定了严格的准入制。有些参保单位为了节省开支，将内退人员和离岗退养人员全部作为退休人员申报，县医保中心对这部分人员也进行了严格的把关，一定要见到退休审核表，且符合阜政发 [2002]31 号文件中规定的最低参保年限的，方可作为退休人员享受退休医疗保险待遇，对不符合的人员一律要求按规定补缴，仅就这一项，县医保中心 2002 年度就增加了医疗保险金九十多万元。

在“节流”方面，医保中心也是一着不让地控制医保基金的支出，在全市率先进行同各个定点医疗机构签定协议，进行协议管理，通过协议，医保中心与定点医疗机构均能按章办理，避免陷入复杂的具体医疗事务中，减少了推诿病人，缓解了医、患、保三者之间的矛盾；同时，促使定点医疗机构规范行医，限制了定点医疗机构滥用药品和滥做检查的行为，切实保障参保人员的利益。在实际工作中，建立了住院费用监控和出院费用审核制度，两者相辅相成，对住院期间发生的违规行为能及时发现，及时解决，真正发挥了规范医疗行为、控制不合理费用的作用，同时，对参保病员进行了“三问、五查、三对照”的管理模式，杜绝了违规医保行为的发生，保障了参保人员的合法医保权益，保证了医保基金不浪费。

二、坚持权利与义务对等的原则
城镇职工医疗保险经过几年的运行，积累了一定统筹基金，医疗保障水平得到了一定的提高，参保人员的医疗待遇也得到了一定的改善，于是有一些人想钻医保的空子，接近退休时或退休后，或患大病时，就想钻进医保网，分享其他参保职工积累下来的统筹基金。县医保中心也严格坚持权利与义务对等的原则，严格按医保政策执行。

三、坚持医保待遇面前人人平等的原则
城镇职工医疗保险制度是社会保障体系中最后出台的一项制度，难于其他保险制度。然而，难就难在医疗保险支出的弹性上，收入的有限性与支出的无限性正是医疗保险制度改革的一大难题，也是决定医疗保险制度改革成功与否的关键所在。我县医保中心亦能正确地处理好这一问题，坚持医保待遇面前人人平等的原则，在医保待遇面前，谁也不得享有特权，谁也不得吃超范围药品，谁也不得结报封顶线以上的费用，谁也不得减少自付比例，严格按医保政策执行，严格要求本单位职工以身作则，提高自身政治素质，提高自身医保理论和业务水平。对参保病员一视同仁，绝不乱开口子，搞特权，在执行医保政策方面，他们坚持“无熟人、无生人、无亲人、无友人、无外人、无内部人、无上级、无有权势者”的“八无”原则，任何人都要遵守医药费用合理分担机制，建立健康有序的医保运作机制。

“打铁尚须自身硬”，“身正不怕影子歪”，医保中心全体同志始终将这两句作为自己的座右铭，他们要树立医保人崭新形象，已向社会推出“十项优质服务承诺”和违规医保行为热线有奖举报电话。接受和欢迎社会的监督，努力提高服务水平，将管好参保职工的“保命钱”作为自己的神圣职责，让所有的城镇职工都能得到高水平的医疗保障是他们最大的心愿                                               
                                             　　　　 刘树勤      谢青华