| 阜宁县城镇职工医保服务指南 |
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| 作者：李 伟 谢青华 陈 军 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2005-4-14 |
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1、医疗保险的参保范围和对象有哪些？
答：我县行政区域内的所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要依法参加基本医疗保险。已参加城镇基本养老保险的个体经济从业人员，与单位解除劳动关系人员以及从事非全日制、临时性和弹性工作等灵活就业人员均可参加基本医疗保险。
2、我县基本医疗保险有几种？基本医疗保险有几个层次？
答：我县医疗保险有基本医疗保险和补充医疗保险二种，其中基本医疗保险有统帐结合的基本医疗保险、住院基本医疗保险和住院医疗救助三个层次。
3、医疗保险如何筹资？
答：统帐结合的基本医疗保险按在职职工年工资总额的10%筹资，其中用人单位缴费比例为8%，个人2%；住院医疗保险按在职职工年工资总额的5%缴纳；住院医疗救助按在职职工年工资总额的2.5%缴纳。单位整体连续参保的，其退休人员参保不缴纳基本医疗保险费。参加城镇职工基本医疗保险的职工必须参加补充医疗保险，参加统帐结合基本医疗保险的在职职工每人每月缴纳2元，并从个人帐户中划出1元，计3元组成，参加统帐结合基本医疗保险的退休职工每人每月从个人帐户中划出3元，个人不再缴纳现金；参加住院医疗保险或住院医疗救助的职工每人每月缴纳3元。改制剥离企业退休、退养人员参加住院医疗保险或住院医疗救助的，须一次性缴纳十年的补充医疗保险费。
灵活就业人员参保按不低于我县上年在岗职工平均工资为缴费基数，以我县现行个人缴费比例与单位缴费比例之和，一次性缴纳当年年底之前的医疗保险费。（2005年度基本医疗保险费924.8元,大病补充医疗保险费24元）。
灵活就业人员参保后须在每年12月25日前持医疗保险经办机构发给的医保专用卡、证、历到医保中心一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费和大病补充医疗保险费。
4、个人医保帐户如何使用和管理？
个人帐户基金，主要用于支付参保人员的门诊医疗费用，个人帐户累计结余超过800元以上部分可用于支付住院起付段及起付段以上个人负担的部分。目前，个人帐户的划拨比例为在职职工35周岁及其以下者，按本人年缴费工资基数的4%划入；36周岁至45周岁者，按本人年缴费工资总额的5%划入；46周岁至退休前，按本人年缴费工资基数的6%划入；退休人员按本人年退休金的7%划入。个人帐户基金采取按季划拨的办法，于每季度首月1日划拨，欠缴医保金的单位待所欠医保金到帐后划拨。个人医疗帐户基金为职工个人所有，且按年计息，参保职工调出我县，且调入单位所在地已实施医疗保险制度的，可以将个人帐户结余转入调入地区医保经办机构，由调入地区医保经办机构划入其个人帐户，供其使用；对于调入地区尚未实施医疗保险制度的，可以凭相关证件提取现金。参保职工死亡后，个人医疗帐户中的结存基金可依法继承，无法定继承人的，其个人帐户结余资金并入医疗保险统筹基金。
5、参保人员门诊医药费用如何结算？
答：参保职工在县内定点医疗机构发生的门诊费用使用医保卡，划卡结算，从个人医保帐户中列支，个人医保帐户用完后，门诊费用自理。对患有恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外及后遗症、慢性乙型活动性肝炎的参保职工，其当年门诊医疗费用超过个人帐户部分，基本医疗保险基金结报50%，一年最高支付限额为在职人员1000元，退休人员1500元。
6、参保职工的住院医疗费用如何分担？
答：参加基本医疗保险和住院医疗保险的职工起付标准以上的住院费用由统筹基金和职工个人根据人员类别、年内累计发生的医药费用情况按比例支付，支付比例为：起付标准至5000元部分，在职人员个人负担20%，退休人员个人负担10%；5000元至10000元部分，在职人员个人负担10%，退休人员个人负担5%； 10000元以上至基本基疗保险封顶线部分，在职人员个人负担5%，退休人员个人负担2.5%,其余部分由基本医疗保险社会统筹基金支付。参加住院医疗救助的职工统筹基金支付比例为上述各类人员的一半。基本医疗保险封顶线以上的住院医疗费用、外诊费用，病员扣除了规定外诊自付比例后，符合基本医疗保险报销范围的，可进入补充医疗保险报销，补充医疗保险结报70%，个人自负30%。
7、目前医疗保险的封顶线是多少？
答：目前，我县参加基本医疗保险和参加住院医疗保险的职工，基本医疗保险基金支付限额为30000元，参加住院医疗救助的职工，基本医疗保险基金支付限额为15000元；补充医疗保险封顶线为30000元，参加基本医疗保险和住院医疗保险的职工年最高支付限额合计为60000元，参加住院医疗救助的职工年最高支付限额合计为45000元。
8、目前，各级医院起付段为多少？
答：目前，各级医院的起付段为：一级医院200元，二级医院400元，三级医院600元，县内各定点医院的起付标准为：县人民医院、县中医院、县三院400元，县二院350元，乡镇卫生院200元。当年内在县级医院再次住院时，起付标准每次递减100元，但最低不少于200元。
9、参保时间与统筹待遇如何挂钩？
答：根据省、市、县医疗保险相关政策的规定，医疗保险实行连续参保时间与统筹支付限额挂钩的办法，即连续参保满6个月不满1年的，社会统筹基金支付限额5000元；满1年不满2年的，限额10000元；满2年不满3年的，限额20000元；3年以上的，按同期封顶线标准执行。对单位整体参保的，暂缓执行。
10、已参加基本医疗保险的人员，中断参保后，如何办理续保手续？
答：已参加基本医疗保险的人员，与单位终止、解除劳动关系后，应在三个月内凭有关手续到医保中心办理续保手续并足额缴费。对中断参保3个月（含3个月）的，按补缴时，确定的缴费基数和缴费比例一次性补足缴费后，补划个人帐户，计算连续缴费年限，但实行医保待遇挂钩政策。补缴费时间只计算连续缴费年限，不作为待遇挂钩的起算时间。
11、参保人员享受退休医疗保险待遇必须具备哪些条件？ 答：（一）达到法定退休年龄并取得职工退休养老证或退休批复。（二）1997年1月1日之后连续参保缴费。（三）退休时最低缴费年限男满30年、女满25年（包括1996年12月31日之前按国家规定计算的连续工龄和1997年1月1日后的实际缴费年限）。（四）实际缴费年限满10年。上述缴费年限不足的，按批准退休时上年度在岗人员平均工资和规定缴费比例一次性补足。
12、医保病员如何办理转外地诊治手续？
答：参保人员生病后，应首先在县内医疗机构进行诊治，确因县内无条件诊治而需转诊者，应持县级医院出具的《阜宁县医保人员转外诊治意见书》、就诊病历、单位证明到县医保中心办理转诊审批手续。曾在外地手术治疗，原手术医院在出院小结上建议定期复查的人员，根据病情确需到原手术医院进行复查的，凭病历、原手术医院建议复查证明、单位证明信、个人申请到县医保中心办理转诊审批手续。县医保中心每星期四集中会办，星期五发放《转诊意见书》的批复，危急重病患者随到随办。
13、目前转外地诊治个人先负担比例为多少？
答：目前转外地诊治的住院医疗费用个人先负担比例为县外市内为10%，市外省内为15%，省外为20%。随着我县医疗保险统筹能力的增强，转外地诊治个人先负担比例还将会下降。
14、哪些对象可以办理异地安置手续？
答：城镇职工参加医疗保险后，需在县外工作或学习连续时间超过6个月的在职人员以及退休后因县内无子女或其它原因需常年居住外地的退休人员（不含出国出境人员）可由本人申请，单位专管员到医保中心领取异地安置人审批表办理异地安置手续。
15、异地安置人员医药费用如何结算？
答：异地安置人员发生的医药费用，由本人先以现金支付，然后须定期将有效发票、处方附件、住院病历等相关材料寄回原单位，由单位专管员于当年12月10日前到县医保中心办理审核报销手续，每年结报一次，发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用结报时从其个人帐户余额中结报，超出个人帐户余额的费用，由个人自理。定点医院住院医药费用结报时参照县内同等级别医院住院支付标准执行，非定点医院的住院费用按照外诊有关规定结报，急诊病人住院费用在结报时须出具就诊医院急诊证明。
16、目前，我省基本医疗保险药品目录有哪些？ 答：目前《江苏省基本医疗保险药品目录》由两大基本部分构成，即：“甲类目录”和“乙类目录”，参保职工使用“甲类目录”中的药品直接按基本医疗保险的规定支付；参保职工使用“乙类目录”中药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，根据品种不同的10%-40%。再按基本医疗保险的有关规定支付。在每个目录中又分西药、中成药（含民族药）、中药饮片三个部分。整个《药品目录》中西药部分有1000个药品品种，其中甲类327个，乙类673个，中成药部分共有642个药品品种，其中甲类135个，乙类507个；民族药49个；中药饮片部分包括28种和1个类别的单方或复方使用自费的药品，101种在单方使用情况下自费的药品。
17、破产、改制企业退休人员如何剥离医疗保险费？ 答：破产、改制企业退休人员参保，按阜发[2003]40号文件精神执行，即在执行最低缴费年限（退休前缴费男满30年，女满25年，未达到的予以补足）的基础上，由单位按我县上年度在岗职工平均工资为基数和现行缴费比例（10%）一次性计提10年缴纳。按比例打折的，其退休人员根据实际剥离金额参加相应层次的医疗保险。
18、安装人工器官应如何办理审批和报销手续？ 答：参保人员因病情需要安装人工器官，如：心脏起博器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节，需凭定点医院出具的疾病诊断书、材料费用预算清单、参保患者单位证明，到县医保中心医疗管理科办理审批手续。出院后，携医保中心批复、出院小结、电脑打印的材料清单，到县医保中心医疗管理科进行审核，其费用由医疗保险机构、参保单位、职工个人分别按下列比例分担：国产的按7：2：1；合资的按5.5:3:1.5，进口的按5：3：2。
19、使用医保卡应注意哪些事项？
答：医保卡是磁条卡，医保卡须远离磁场，不得与手机、电视机、收音机、磁性钥匙等接触，以防失去磁性，影响就诊；医保卡应妥善保管，参保职工发生的门诊费用在个人帐户内支付，不得透支；医保卡丢失后，应立即与医保中心联系挂失，然后凭身份证或单位介绍信到医保中心补办。
20、目前我县有哪些专科医院？
答：目前我县共有阜宁县第三人民医院（精神病院）、仁济肝胆医院、施庄眼科医院、妇幼保健所等四所专科医院。
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