医保病员如何就诊

    目前，城镇职工医疗保险参保职工在县内就诊采用的是“持卡（医保卡）运行、划卡结算、定点就诊”的模式，参保职工（离休人员及二乙以上军残人员由县卫生局单独管理，不在此列）可根据本人的实际情况，本着方便就医的原则，自由地在全县医疗定点机构中选择三所定点医院，参保职工所在单位有医务室，且符合医保定点资格条件的，本单位参保职工也可以选择就医。同时可在任何一家定点零售药店选购药品。目前这种大病进医院、小病进药店的模式方便了参保职工，得到一致好评。

    参保职工门诊治疗时，可持卡在自己所选定的定点医疗机构就诊，购买符合基本医疗保险药品用药目录的药品及接受诊疗检查，费用由定点医疗机构在医保卡上扣除，然后由定点医疗机构与县医保中心结算，参保职工无须支付现金，目前定点医疗机构普遍对医保病员实行优惠服务，免收挂号费。参保职工只能在个人帐户余额内进行门诊治疗，不得恶意透支，不得同一天或相邻两天在不同定点医疗机构或科室进行诊治，以防发生透支，一旦发生透支，则在下季度个人帐户中抵扣。职工个人帐户用完后，门诊费用由参保职工个人自理。对于患有恶性肿瘤、慢性肾功能不全，再生障碍性贫血、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血及后遗症、慢性乙型活动性肝炎的参保人员，其当年门诊医疗费用超过个人帐户部分，所使用药品符合基本医疗保险药品用药目录的，可照顾在基本医疗保险统筹基金中结报 50% ，但一年最高支付限额为在职人员 1000 元，退休人员 1500 元。

    参保职工需要在县内住院治疗时，须由所在单位出具证明，职工凭单位证明、医保卡、医保证历即可到定点医院住院治疗，住院期间发生的医药费用参保病员只须承担住院起付段及按规定负担比例应由个人负担的部分，为了方便参保职工，个人负担部分由参保病员以现金支付给就诊医院；应由基本医疗保险统筹基金支付的住院费用由定点医院与县医保中心结算。参保病员住院时应本着“因病施治，合理用药，历行节约，杜绝违规”的原则，不存在定额限制的问题。定额结算是指职工医疗保险基金管理中心与定点医疗机构按一定标准结算医疗费用，包括门诊费用 ( 元 / 人次 ) 、住院费用 ( 人次费用 ) 的一种办法，而不是医院与患者结算医疗费的标准。是我国城镇职工医疗保险制度改革之初，对国内外进行大量调查研究的基础上，在全国范围内普遍推广的一种医疗保险结算方式，各定点医院住院定额也是专家们对前三年各类医院住院费用进行综合分析，结合物价变动指数及各统筹地区的经济基础确定的，即使如此，住院定额也只是定点医院与医保中心结算的宏观指导线，是宏观控制医疗消费水平的指标，而不是微观上的结算尺度，不是针对每个参保患者的，定点医疗机构不应该用住院定额来卡参保病员，推诿病员，增加病员负担，增加医、患、保之间的矛盾。医保病员也不得向就诊医院提出使用不符合基本医疗保险用药目录的药品及其他过份要求。

    参保职工因外出等原因不能赴定点医疗机构就诊而发生的急诊费用，原则上只限门诊费用，结报时需出具急诊证明、急诊病历、门诊发票，从个人帐户中列支，急诊确需住院的，应及时与医保中心联系，病情稳定后转入定点医疗机构就诊，急诊期间发生的住院费用手续齐全后按规定结报，结报金额以同等级医院的一个定额为限

                                                               刘树勤 谢青华