医保病员如何外出就诊

    参保人员生病后，应首先在县内医疗机构进行诊治，确因县内无条件诊治而需转诊者，应持县级医院出具的《阜宁县医保人员转外诊治意见书》，就诊病历、单位证明到县医保中心办理转诊审批手续。曾在外地手术治疗，原手术医院在出院小结上建议定期复查的人员，根据病情确需到原手术医院进行复查的，凭病历、原手术医院建议复查证明、单位证明信、个人申请到县医保中心办理转诊审批手续。县医保中心每星期四集中会办，星期五发放《转诊意见书》批复，危急重病患者随到随办。

转诊病员只能按照《转诊意见书》上批准的地区指定医院、指定的批准项目就诊，一份《转诊意见书》只限转诊一次。外出多次或在两所以上医院诊治的，只结报一次同意转诊的一所医院的医疗费用。批准的《转诊意见书》，有效期为一个月。
经批准转外诊的门诊及检查费用一律从个人帐户余额中结报，超出部分由个人自理；经批准外诊的住院费用，在剔除不符合报销的诊疗项目和药品（按江苏省基本医疗保险药品目录执行）费用后，个人先负担一定比例，其中省外的为 25% ，省内市外的为 15% ，市内县外的为 10% ，再根据就诊医院等级承担住院起付段，具体讲三级医院为 600 元，二级医院为 400 元，一级医院 200 元，然后再根据本人类别及年度内累计发生的医疗费用范围段承担相应的个人负担比例。
参保病员治疗时，确需用符合基本医疗保险药品目录，县内无法购买，又无其它可替代的药品时，可经本人申请，就诊医院签署意见后，为方便患者，节约经费，也可由医保中心委托医药购销部门代购。

外诊病员报送医药费用时，必须同时送交就诊医院出院小结（复印件）、费用清单、县医保中心同意转诊批件。对不能提供费用清单者，先扣除药费的 20% 作为不符合报销药品费用后再进行结报。

未经批准擅自外诊的费用、超出审批范围的费用、外诊时间与批准转诊时间不吻合、不符合基本医疗保险报销范围的费用（如输血费、血液制品费、伙食费、车船费等），商业批发和零售发票以及其它不符合规定的费用均不予结报。

转诊病员应在外诊结束后 10 日内由本人或其家属将有效发票以及相关材料报县医保中心，在个人帐户内结报的门诊费用，即时办理；住院费用经审核后，每月结报一次，于下月兑付，超过 10 日未报送的，县医保中心不予结算。若单位停保，不欠缴医保金可按规定结报，否则回原单位解决。
                            刘树勤        谢青华