医保政策“半月谈”

              　医保病人外诊药费如何报销？

我县1至5月份共有278位参保患者外诊，发生费用2247722.54 元，费用与去年同期比较增长8.35％。今年的外诊主要有这么几个特点，一是大额医疗费用多，最高的达97355.37元；二是转省外的多，占整个外诊人数的65％；三是癌症患者术后外出放、化疗的多。虽然县医保中心就如何外诊进行了大量的宣传工作，但从目前情况来看仍有很多参保患者对这项业务不了解，一旦生了重病就会无所失从，出现盲目从医，盲目外诊，先外诊后补手续，甚至不办手续的现象。下面就针对以上现象来谈一谈如何外诊，药费又是怎样报销？

外诊，是指参保患者生了县内不能诊治的疾病需要转往外地上级医院检查治疗的过程。分为申请外诊、药费审核、领取药费三个阶段。而我县外诊又分为三个层次，即转市内县外、转省内市外、转省外。

我们先从申请外诊说起，凡是需要外诊的参保患者，应持县级医院（县院、中医院、县二院、和县三院）出具的《阜宁县医保人员转外诊意见书》、主要辅助检查报告单（复印件）、单位证明到县医保中心服务大厅医疗业务窗口办理（精神病必须由县三院出具《转诊意见书》）。如果曾经在外地手术过因病情需外出复查的，则凭原手术医院建议复查证明或医嘱、单位证明直接办理。县医保中心每周四集中会办（特殊重大疾病患者随到随办），经研究后的外诊批复每周五开始发放。这里需要说明的是转诊患者应按批准的意见去外地就诊，一份转诊意见只限外诊一次，并且有效期（批准日至治疗首日）为一个月。

在外诊药费审核阶段，县医保中心采用集中会办制度，分初核、复核、审批三个过程。外诊患者在结束外地上级医院治疗回到阜宁后10日内，必须将药费票据、出院记录（复印件）、处方、住院费用清单连同外诊批复一起送交大厅医疗业务窗口进行初核。门诊费用一律从个人账户中结报，超出自理，随到随办；住院费用首先核除不在医疗保险范围（按《江苏省基本医疗保险药品目录指南》和市政府〔1996〕329号文件以及县政府〔2002〕31号文件执行）的药品和项目，其次个人负担一定比例（转市内县外10％、转省内市外15％、转省外20％）。再按规定承担住院（不同等级医院）起付段，然后根据各类人员（在职、退休）的县内住院标准进行结报。经过医疗管理科复核过后的外诊药费在每月初集中会办并由主任审批。

外诊患者或其亲属在每月的15至20日凭患者医保证历（或身份证）和代办人身份证到大厅药费结报窗口领取药费。

外诊绝大部分是生重病的参保患者，他们的经济承受能力有限。因此，我们根据多年办理外诊的经验建议外诊患者只要经过上级医院确诊后，就可以带方案回阜宁治疗，特别是恶性肿瘤患者需要外出化疗的，完全可以带方案回阜宁进行。这样，就会节省费用，减轻负担，得到更大的实惠。