阜劳社〔2008〕31号

关于印发《阜宁县基本医疗保险定点医疗机构

信用等级评定管理办法(试行)》的通知

各医保定点单位、医疗保险经办机构：

为进一步提高定点医疗机构医疗保险服务管理水平，充分发挥定点医疗机构自身管理的主动性，切实维护参保人员权益，积极构建诚信医保环境，促进我县医疗保险社会化服务体系的健康发展，根据《江苏省基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法(试行)》(苏劳社医管[2006]5号)、《盐城市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法（试行）》（盐劳社医[2008]6号）文件精神，结合我县实际，制定《阜宁县基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法（试行）》，现印发给你们，希认真贯彻执行。

二○○八年三月二十五日

阜宁县基本医疗保险定点单位信用等级

评定管理办法（试行）

第一章  总    则

第一条  为建立基本医疗保险定点单位协议管理长效机制，充分发挥定点医疗机构自我管理、严格履行协议、规范服务行为的主动性和自觉性，切实维护参保人员基本医疗保险权益，积极构建医疗服务诚信体系，促进医疗保险事业可持续发展，根据《江苏省基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法(试行)》(苏劳社医管[2006]5号) 、《盐城市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法（试行）》（盐劳社医[2008]6号）有关规定，结合我县医疗保险运行实际，制定本办法。

第二条  基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定，是劳动保障部门通过对定点医疗机构遵守基本医疗保险政策法规、履行医疗保险服务协议等情况实施监督考核和品评，并依据相关标准和监督考核品评结果，将定点医疗机构分别确定不同的信用等级，进行分类监管的一项制度。通过评估将定点医疗机构确定不同的信用等级管理，实行AAA、AA、A三个信用等级，等级含义分别为好、较好、一般。

第三条  信用等级评定严格遵循公平、公正、公开原则。建立由劳动保障行政、纪检监察、医保经办、医疗机构等方面相关人员组成的信用等级评定小组，负责对医疗保险定点医疗机构信用等级的评定工作。信用等级评定实行动态管理，不搞终身制，每两年度评定一次。

第四条  本办法适用于与县医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的所有定点医疗机构。定点医疗机构应成立诚信创建领导小组，明确相关科室或人员具体负责诚信创建工作，按照信用等级评定标准及内容，制定诚信创建工作计划和措施。

第二章           评定内容与标准

第五条  与县医疗保险经办机构签订年度服务协议并履约一年以上的定点单位，均应参与信用等级评定。信用等级评定内容为：

（一）自律管理（10分）。主要评定定点医疗机构建立健全执行医疗保险政策规定和履行协议的管理制度，工作机制，以及基础数据传输管理质量等情况。包括：医疗保险配套管理制度的建立健全情况；医疗保险管理岗位、职能部门的设立和专职人员配备情况；医疗保险有关政策的宣传、培训、执行情况；医疗保险奖惩制度的考核情况；医疗保险窗口、信息系统建设情况；参保人员就诊记录规范和保存情况等。

（二）协议履行（30分）。主要评定定点医疗机构遵照医疗保险有关规定和服务协议管理的要求，对参保患者诚信诊疗、诚信收费等情况。诚信诊疗包括：执行首诊负责制情况；诊断符合率；超范围项目率；转诊病人检查项目资料利用率；目录内药品、诊疗项目使用率；自费医药费用占医保病人总费用比例；有无分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院、过度服务等。诚信收费包括：收费标准的执行和票据使用管理情况；有无分解收费、自定收费、增加收费；有无品种变换、以物代药等行为；结算费用的项目和数量是否存在无据可查、申报不实、过度申报、套项申报的行为等。

（三）公众信誉（10分）。主要评定定点医疗机构是否能够为参保人员提供优质、高效、诚信、便捷的服务，包括参保人员的投诉率、投诉案件结案率、满意率等。

　　（四）年度考核（50分）。年度医疗保险服务质量综合考核得分乘50%。

第六条  等级考核积分根据《阜宁县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理考核办法》（阜劳社[2007]44号）年度考核情况，结合县医疗保险经办机构日常检查和社会满意度测评作为定点医疗机构信用等级评定考核的标准。

第七条  信用等级评定按评定标准确定分值，在同一类别和相同等级的范围内按分值高低进行排序，分值在95（含95）分以上的为AAA级定点单位；分值在95-90（含90）分的为AA级定点单位；分值在90-85（含85）分的为A级定点单位。在评定年度内如果没有达到级别评定分值标准的，作缺位处理。若定点医疗机构在日常服务中经查实发现存在重大违规行为或被媒体曝光，不得参与评定。

第八条  凡获得A级（含A级）以上信用等级的定点医疗机构，在县劳动和社会保障网及有关新闻媒体上向社会公示，对公示无异议的定点医疗机构，由县劳动保障部门根据信用等级颁发证书或牌匾，县医疗保险经办机构建立信用档案。

第三章           评定结果的运用

第九条  对获得不同信用等级的定点医疗机构，实施等级管理，县医疗保险经办机构根据定点医疗机构信用等级与其签订协议，并引进激励机制，对于信用等级较高的定点单位，采取适当减少监督检查次数、简化结算程序、降低结算预留额度、新项目(技术)优先准入等方式，予以奖励。

第十条  对被确定为AAA级的定点医疗机构实行以下管理：

(一)医疗费用按照协议规定逐月全额结算，并优先评比先进单位；

(二)通过新闻媒体及劳动保障网向社会宣传AAA级定点医疗机构特色科室、医疗专长；医疗单位诚信、社会满意度等。

(三)免予医疗保险服务质量年度考核。

第十一条  对被确定为AA等级的定点医疗机构实行以下管理：

(一)日常稽查无违规行为，可免予医疗保险服务质量年度考核，在年终结算时全额结付5%考核保证金；

(二)采取自我管理和医疗保险经办机构抽查相结合的管理方式。专项检查原则上每季度不少于1次。

(三)定期对医疗机构业务费用发生情况进行分析，自觉控制医疗费用支出。

第十二条  对被确定为A等级的定点单位实行以下管理：

(一)每年进行1次医疗保险服务质量考核，根据考核结果兑现挂钩费用。

(二)将列为日常检查的主要对象，采取定期和不定期抽查方式，专项检查原则上每月不少于1次。

(三)对存在的问题，医疗保险经办机构提出限期整改意见。

第十三条  定点医疗机构未申请信用等级评定，或虽申请评定但未取得信用等级的，列为医疗保险日常稽查的重点，其考核挂钩的费用比例提高到总费用的10%；连续二次不申请评定或二次申请评定未取得信用等级的医疗机构，取消医疗保险定点资格。

第十四条  定点医疗机构有下列情形之一的，给予通报批评并限期整改：

1、治疗用药与诊断不符，超出患者病情需要进行检查、治疗、用药；

2、医疗收费与医疗文件记录不符，医务人员搭车开药或多记多收医疗费用；

3、年度内发现2次挂床住院；

4、将自费项目、自费药品列入医疗保险基金结付范围；

5、不能为住院患者及时提供每日费用明细清单；

6、药品进销存管理制度不健全，财务账目管理不规范；

7、不执行首诊负责制，有推诿病人、分解定额（医院要求住院病人再次办理入院手续）现象。

第十五条  定点医疗机构有下列情形之一的，降低一级信用等级，直至取消信用等级：

1、因违反规定收到卫生、药监、物价等部门查处；

2、年度内发现3次挂床住院或1例冒名住院；

3、采取涂改伪造病历等不正当手段，套取、骗取医疗保险基金；

4、参保人员满意率在80%以下；

5、对发生的第十五条所列情形整改不到位，或再次发生类似问题。

第十六条  定点医疗机构有下列情形之一的，取消医保定点资格。

1、严重侵害参保人员利益，被新闻媒体曝光，造成恶劣社会影响；

2、年度内发现4次挂床住院或2例冒名住院；

3、用医保卡向参保人员销售保健品和生活日用品；

4、参保人员满意率在70%以下；

5、已被降低一级信用等级，或已被取消信用等级后，对存在问题不认真整改，或再次发生第十五条、十六条所列情形；

6、其他严重违反国家及省、市有关法律法规、政策和医疗保险定点服务协议，造成医疗保险基金重大损失。

第十七条  被降低信用等级的定点医疗机构两年内不恢复原等级。被取消信用等级的定点医疗机构，两年内不评定信用等级。

第十八条  鼓励参保人员和社会各界对取得信用等级的定点医疗机构进行监督，对发现的弄虚作假、严重违规的行为，劳动保障部门将严肃予以查处。

第十九条  医疗保险经办机构对定点医疗机构在履行协议、提供医疗服务中的信用信息进行跟踪记录，建立信用档案数据库，并向社会公众提供查询服务

第二十条 本办法自2008年6月1日起施行。

附：阜宁县医疗保险定点医疗机构信用等级评定表