阜宁县人民政府办公室文件

阜政办发〔2011〕200号

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阜宁县人民政府办公室

关于印发阜宁县城镇职工基本医疗

保险门诊统筹办法（试行）的通知

各镇区人民政府（管委会），县各委、办、局，县各直属单位：

《阜宁县城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年十二月二十五日

阜宁县城镇职工基本医疗保险

门诊统筹办法（试行）

为进一步完善城镇职工基本医疗保险政策体系，更好地发挥个人医疗账户基金的保障功能，增强医疗保险基金的共济性，提高参保人员的医疗保险待遇，根据国家、省、市有关文件精神，结合我县医疗保险运行实际，特制定本办法。

一、实施范围

我县所有城镇职工基本医疗保险参保人员，年度内个人医疗账户用完后的普通门诊医疗费用，均可以通过门诊统筹基金得到一定的补偿。                      

二、基金来源

每年在划入参保人员的个人医疗账户基金中按照划分基数（在职人员按本人缴费工资，退休人员按本人上年度退休金）的1%提取，设立城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金，实行以收定支。

三、补偿标准

（一）普通疾病门诊医疗费用的补偿。年度内在医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的门诊医疗费用，当年个人医疗账户基金用完后，再自付500元（城镇低保、特困、重残人员实行0起付线），对起付线以上至2500元的部分，属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿60%，属于其他医疗机构的费用补偿50%。起付线以下和门诊统筹基金补偿以外的需由个人承担的部分，可用个人医疗账户历年余额支付。

（二）慢性病门诊医疗费用的补偿。患有慢性乙型活动性肝炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、重症肌无力、血小板减少性紫癜、类风湿病、强直性脊柱炎、股骨头坏死、肺心病、银屑病等疾病的参保人员用于该病种治疗的门诊医疗费用，个人医疗账户用完后，先负担300元，结报比例为70%，年最高支付限额分别为在职人员1200元，退休人员1800元。

慢性病按上述标准补偿后仍有门诊医疗费用的，补足与普通疾病门诊补偿起付线的差额后，再按普通疾病门诊费用予以补偿。

（三）大病门诊医疗费用的补偿。恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑血管意外等疾病的参保人员门诊费用，个人医疗账户用完后，先负担300元，结报比例为70%，报销限额由原在职人员全年1200元、退休人员全年1800元，分别提高到2400元、3000元。补偿后仍有门诊医疗费用的，再按普通疾病门诊费用予以补偿。

门诊放疗、化疗、透析、器官移植治疗等费用纳入住院费用予以补偿。

（四）门诊统筹不予补偿的范围。参加住院基本医疗保险的参保人员发生的门诊医疗费用；在住院治疗期间或家庭病床治疗期间发生的门诊医疗费用；零售药店发生的药品费用；新参保、重新参保等人员在统筹待遇支付挂钩期6个月内发生的医疗费用。

四、就诊管理

按照就近就医、分级医疗的原则，参保人员普通门诊首选基层定点卫生服务机构（急诊除外），确因病情需要到定点等级医院就诊的，由首诊基层定点卫生服务机构提出转诊意见，并办理转诊手续。定点医疗机构门诊统筹服务数量和服务质量标准，由医疗保险经办机构与定点医疗机构在医保服务协议中约定。

五、结算方式

（一）参保人员持本人的医保证、卡到定点医疗机构就诊，实行划卡结算，补偿的费用直接抵扣医疗费用。抵扣的部分，由医疗保险经办机构根据医疗保险服务协议与定点医疗机构结算。

（二）办理登记的异地安置及长期在外工作人员，在自我选择的当地定点医疗机构（急诊除外）发生符合规定的门诊医疗费用，于当年年底前到参保地医疗保险经办机构一次性结算。

六、试行时间

本办法自2012年1月1日起试行。